肩の骨折

肩の骨折のリハビリテーションの注意点と方法を解説

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今回は肩の骨折後のリハビリというテーマでお届けします。

肩の骨折後にリハビリテーションで取り戻したい機能は当然「肩関節の働き」です。
この肩関節は複雑かつすぐれた関節なので
幅広く、様々な方向に動きつつ、
時には身体を支えることすらできるわけです。

その優れた肩関節の働きを取り戻すために、
しっかりとしたリハビリテーションが必要です。
肩の骨折と言っても肩には肩甲骨も鎖骨も上腕骨も有り、それぞれ骨折部位で治療法もリハビリポイントも変わりますが、肩関節という特徴から共通するリハビリテーションのポイントも存在します。

こんにちは、肩を専門とするスポーツ整形外科医の歌島です。
本日も記事をご覧いただきありがとうございます。

それではいきましょう!

肩の骨折後のリハビリでまず押さえたい基本

肩周囲の骨折のリハビリでまず押さえておきたい基本中の基本をお伝えしたいと思います。

肩はカタくなりやすい

一番は肩の関節はカタくなりやすいということです。拘縮(こうしゅく)と言います。

この拘縮予防が肩関節骨折においてまず考えたいものです。

それにはできるだけ早くから肩をどんどん動かせばいいわけですが、それをすれば、骨折がズレてしまう可能性があります。

そのため、ある程度、骨折がズレないと言えるくらいにくっつくまで、もしくは手術で骨折部を固定するまでは動かせません

骨折がズレず、しかし、拘縮しないようにできるだけ早く動かす

という、絶妙なバランスが必要になります。

肩は完全な固定が難しい

他の関節と違って、肩はギプスのようなものでのしっかりした固定ができません。巻こうと思えば巻けなくはないですが、身体ごと巻かないと固定できないので現実的ではありません。

そのため、三角巾などで固定というか、安静というか・・・という状態が基本です。

それにバストバンドという胸用コルセットみたいなものを腕ごと巻いたり、ストッキネット・ベルポー固定と呼ばれるような方法が、もう少し固定性を高めた方法としてあります。

ストッキネットによるベルポー固定
画像引用元:肩関節外科の要点と盲点 (整形外科Knack & Pitfalls)第1版 文光堂

肩の骨折後のリハビリは積極的に動かしていく

骨折がズレず、しかし、拘縮しないようにできるだけ早く動かす

という絶妙なバランスでリハビリをしていかなくてはいけないということを解説しましたが、そういう意味では、大丈夫と判断すれば肩は積極的に動かしていくことが必要になります。

その基本ポイントを2つほど解説いたします。

振子運動訓練

1つめは振子運動訓練と呼ばれるリハビリです。当サイトでも何度も紹介していますが、重力や慣性力を使って、力を抜くことができるのが一番のメリットです。

また、上腕骨の長軸方向に牽引力、つまり引っ張る力が加わるので骨折がズレにくいという作用も期待できます。

自動可動域訓練と他動可動域訓練の使い分け

肩の周囲の骨は肩甲骨、鎖骨、上腕骨大結節、小結節と筋肉の重要な付着部が目白押しです。

そのため、自分の筋力を使って肩を動かそうとすると、その筋肉の付着部を引っ張ることになり、場合によっては、骨折がズレてしまう原因になります。

そういう意味で、肩の場合はまず他動可動域訓練からはじめることが多いです。

可動域訓練(かどういきくんれん)とはそのままの意味で、動かせる(可動)範囲(域)を広げるように訓練するということで、

「他動」可動域訓練とは「他動」つまり、他の人、もしくは他の手(自分の逆の手)などで動かしてあげる・・・つまり、関節が「動かされる」状態での可動域訓練です。

その逆が「自動」可動域訓練です。自分の力、筋力で関節を「動かす」可動域訓練ですね。最終的には自分で動かせないと困りますから、この自動可動域訓練も重要です。

肩関節の動きは上げるだけではなく、幅広く動く

肩関節は最初はやはり上がるかどうかがリハビリテーションの進み具合のわかりやすいポイントですが、なかなか上がりが悪いということは良くあります。

それは肩という関節が単に上げて、下ろして、というシンプルな関節ではないということも関係しています。

 

どういうことかと言うと、

肩関節の動きには

  • 挙上(屈曲):前から上げる
  • 伸展:後に上げる
  • 外転:外から上げる
  • 内転:内に閉じる
  • 外旋:「小さく前ならえ」から手を外に持っていく
  • 内旋:「小さく前ならえ」から手を内に持っていく、背中を触る

 

と基本的な動きだけでも6種類あります。

 

他動挙上訓練ということでいうと、このように誰かに上げてもらうということが楽ですが、

自宅で1人でやる場合は逆に手で持って上げていくことになります。

外旋は小さく前ならえから手を外に開いていく動きと述べましたが、この動画のように少し脇を開いた状態から開くと腱板(インナーマッスル)が少し緩むので動かしやすくなります。

 

内旋はこのように棒を使うとやりやすいです。

これは下の手(右手)のストレッチなんですね。手を背骨に沿って上に上げていくときに肩は内旋していっています。この内旋がカタいと背中に手が回せなくて困ってしまうわけです。

肩甲骨骨折のリハビリポイント

次に肩甲骨の骨折におけるリハビリの基本的なポイントを2点お伝えします。

肩甲骨骨折のリハビリは拘縮にならないように早めに動かしていく

肩甲骨自体は筋肉に覆われていて、さらに、細長い上腕骨などのような長管骨とは形状からして異なり、その形状はズレにくく、骨もくっつきやすいというメリットをもらたしています。

また、肩周囲の骨折の特徴として肩関節が容易にカタくなってしまうというリスクがあります。

そのため、手術をした場合もしない場合も、できるだけ早めに肩関節を動かして、肩関節がカタくならないようにしていく必要があります。

基本は筋肉の付着部なので他動可動域訓練

多くの部位の共通するポイントとして、筋肉の付着部であるということですね。そのため、その筋肉を使うようなリハビリは骨折のズレを助長する可能性があるので、場所によっては特定の筋肉を使う動きについては、「動かされる」タイプの「他動可動域訓練」というものから開始します。

例えば烏口突起骨折であれば、烏口腕筋、上腕二頭筋などを使うような肩の前方挙上、肘の屈曲については「他動」から開始するというような考え方ですね。

関節窩骨折の多くは手術でしっかり固定後、可動域訓練を慎重に

重要な関節窩骨折の場合は少しのズレで肩関節の機能が大きく損なわれかねませんので、手術をすることが多いです。

画像引用元:OSnow_instruction_11_肩・肘のスポーツ障害 メジカルビュー社

関節窩というのはまさに関節軟骨の一部ですから、この部分の骨折は「関節内骨折」という分類になります。

この「関節内骨折」の手術適応は一般的には2mm以上の転位と言われています。

手術で固定したあとも、肩を動かすときにどうしても力が加わってしまいますし、関節内骨折は血の巡りが悪いので、骨のくっつきに時間がかかります。

そのため、術後のリハビリも慎重にやることになります。

脱臼のときに関節窩が欠ける骨折は骨性バンカート病変と呼ばれる

ただ、関節窩骨折はよく脱臼の時に前側が欠けるような骨性バンカート病変と呼ばれる状態があります。

この場合は骨片がすごく小さければ、一般的な関節内骨折というよりは脱臼の後遺症としての考え方が必要です。
つまり、脱臼がクセになるかどうか?という視点です。

そして、クセになるようだったら手術を検討します。

上腕骨近位端骨折のリハビリポイント

上腕骨近位端骨折に限らず、共通する大原則として、

  • 手術をしてない場合は骨がくっつくまでは関節を動かさない
  • 手術をして十分に骨折部が固定できた場合は早めに関節を動かす

ということです。

当然、関節を動かさないと関節はカタくなります。特に骨折後は出血もしていますし、関節や周りの癒着が起こりやすいので、カタくなりやすいです。

ですから、手術でしっかりと骨折部がズレないように固定できれば、多少痛くても早くから関節を動かすリハビリを開始します。

画像引用元:上肢の骨折・脱臼 手技のコツ&トラブルシューティング (OS NOW Instruction)第一版 メジカルビュー社

しかし、手術をしてない場合は、関節を動かせば骨折部がズレてしまうリスクが大きいので、骨がある程度くっつくまでは動かせません。

それを多くの関節はギプスのようなもので固定するわけですが、肩においては三角巾のようのなものや、装具のようなものを使わざるをえず、完全な固定とはいかないのが難しいところです。

Portrait Of Young Man With Arm In Sling

大結節・小結節は腱板がくっついている

この上腕骨大結節骨折の特有とも言えるポイントとして、大結節と小結節に腱板というインナーマッスルが付いていて、常に肩を動かす時に、骨を引っ張るということです。

ですから、肩を動かしていく「可動域訓練」のときも、自分の力で、つまり、自分の筋肉を使って動かしていく「自動可動域訓練」と、リハビリを担当する療法士や、自分の逆側の手を使って、自分の筋肉は脱力したままで動かす(=動かされる)「他動可動域訓練」を区別して行います。

最初はインナーマッスルによって引っ張られてズレてこないように、「他動可動域訓練」からはじめるのが肩のリハビリの基本です。

骨がくっつく前から振り子運動リハビリを推奨する先生も

また、肩のリハビリでよく行われるのが振り子運動というもので、頭を下げて、腕の力を抜いた状態で、腕を前後左右、円状に振る運動です。

これは、まず上手に力を抜ければ、いい他動可動域訓練になりますし、また重力や慣性力で骨折部は牽引される力が緩く加わります。骨折の整復(元の形に戻す)の基本は牽引ですから、この牽引力は多くの場合はプラスに働きます。

そのため、骨折した当初から、この振子運動リハビリだけはしっかりご指導した上で、やってもらうこともあります。

上手にできれば、骨折がズレずに、肩がカタくなるのも防げますからオススメですが、当然のことながら振子運動でも痛みがありますから、動きがぎこちなく、力が入ってしまったりすれば、骨折部がずれてしまうこともありますので、ケースバイケースと言えます。

まとめ

今回は肩の骨折後のリハビリテーションのポイントと言うことで、共通する基本ポイントをお伝えしました。

骨折の治癒と拘縮を防ぐという二つを同時に達成することの難しさが肩の骨折にはありますが、基本を押さえて、さらにそれぞれの骨折の詳しい記事もご参照いただき、しっかりリハビリをしていただければと思います。

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歌島 大輔

肩/スポーツ領域を得意とする整形外科専門医としての診療/手術・スポーツパフォーマンスアップ、ケガ予防トレーニング等のアドバイス・マインド(脳と心・メンタル)の使い方を指導するコーチングを行っています。

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