肩鎖関節

肩鎖関節脱臼を放置すべきか、手術すべきか・・・わかりやすく

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肩鎖関節脱臼・・・
という聞き慣れない関節とは言え、

「脱臼!!?放置して大丈夫か?」

って感じですよね。

今回は肩鎖関節脱臼の治療をどうするべきか?放置していいのか?手術すべきか、手術せずに保存的な治療をするべきか?
一概に答えは出せませんが、整形外科医がどのようなことを考えて、治療法をご提案しているかということが少しでもお伝えできればと思います。

 

こんにちは、肩を専門とするスポーツ医整形外科ドクターの歌島です。

それではいきましょう!

肩鎖関節(けんさかんせつ)とはどういう関節?

まず肩鎖関節とは?という基本についてです。

それはその名の通り、肩と鎖骨からなる関節、厳密には肩甲骨の肩峰(けんぽう)という部位と鎖骨の外側の先端からなる関節です。と言っても、あまり関節として認識することは少ないかもしれません。

実際に触れてみましょう。

鎖骨を外側にずーっとなでるように触ってみてください。すると、少し上に盛り上がって拡がって、一瞬凹みます。でも、骨は外に触る。という部位。その盛り上がったところが鎖骨の先端で、凹んだところが肩鎖関節と考えます。またその外側に骨が触れる部分が肩鎖関節の片側、つまり、肩甲骨の肩峰です。

この肩鎖関節は肩甲骨が動く支点としての働きを持ちます。肩関節を動かすときに実は肩甲骨も連動してかなり動いているんですね。

肩鎖関節脱臼とは?典型的な症状は?

この肩鎖関節が外れてしまうというのが肩鎖関節脱臼です。
その脱臼する方向は鎖骨が肩峰より上(頭側)に上がってしまうのがほとんどです。

典型的な症状としては盛り上がった鎖骨遠位端が外観上も出っ張って見えます。
この出っ張りを上から押すと凹みますが、離せば再び盛り上がります。
この現象をpiano key sign:ピアノキーサインといいます。

また、脱臼という大ケガですから肩鎖関節部の痛みが伴います。しかし、その炎症が落ち着いてしまえば、外れたままでも意外と痛みが落ち着いてしまうこともあります。また、もともとの「肩関節」は異常ないことが多いので、肩の可動域はあまり制限されません。

どういったときに起こりやすい?受傷機転は?

肩鎖関節脱臼は典型的な受傷機転、つまり傷めてしまった原因メカニズムですが、それは肩を直接強打した場合です。

アメリカンフットボールやラグビーなどコリジョンスポーツと呼ばれるものでの選手間の衝突や転倒時、また、柔道など武道で投げられて肩から落ちたときなどが多いです。

脱臼だから緊急で整復しないといけない・・・わけではない。

関節の脱臼だからと言って、この肩鎖関節脱臼の場合は大急ぎで整復しないといけないというわけではありません。

piano key signのごとく、上に外れ、盛り上がった鎖骨を上から押さえ込んでも、また上に上がってしまいます。
つまり、整復状態(関節が入った状態)の保持が非常に難しいというのが他の関節脱臼との違いです。

そのため、しっかりと整復を維持するためにも手術が必要なことがあります。

手術をしないで整復状態をできるだけ維持するためには肩甲骨から腕までを少し持ち上げた状態をキープすることがポイントです。専用の装具やきっちり長さを調節した三角巾などを使います。

肩鎖関節脱臼の重症度分類 Rockwood分類

この肩鎖関節脱臼には重症度分類というものがあり、結構重要視しています。その重症度によってオススメの治療法が変わってくるからなんですね。重症になればなるほど手術を検討することになります。

その重症度分類でよく使われるのが、Tossy分類(トッシー分類)とRockwood分類(ロックウッド分類)ですが、Tossy分類はザックリ分類なので、個人的にはRockwood分類の方を好みます。

ということでRockwood分類についてお伝えしますと、

  • type1:肩鎖関節の捻挫レベル。脱臼ではない。
  • type2:肩鎖関節「亜」脱臼
  • type3:肩鎖関節脱臼 鎖骨が上方に脱臼
  • type4:肩鎖関節脱臼 鎖骨が後方に脱臼(稀)
  • type5:肩鎖関節脱臼 鎖骨が元の2倍以上、上方に脱臼
  • type6:肩鎖関節脱臼 鎖骨が下方に脱臼(稀)

こんな感じです。

画像引用元:肩関節外科の要点と盲点 (整形外科Knack & Pitfalls)第1版 文光堂

もう少しシンプルに押さえるために、
ほとんどの肩鎖関節脱臼は「上(頭側)」に外れていきますので、

  • type1:捻挫
  • type2:亜脱臼
  • type3:脱臼
  • type5:重症脱臼

というような順で重症になります。
さらに稀な脱臼方向として、後方がtype4、下方がtype6という分類になっているというとらえ方がわかりやすいです。

手術をしない場合

まず手術をしない場合のリハビリのポイントについて解説します。

これには主に2つのコースがあると考えています。

1つめはアスリートなどで試合が近いなどの理由で早期復帰を目指すケース。

もう1つは、早期復帰よりできるだけ後遺症を残さないことを目指すケースです。

早期復帰を目指すケース

この場合は三角巾などの固定は安静のときだけで、早めに肩を積極的に動かすことで筋力低下を防ぎ、肩がカタくならないようにします。

そうすると、肩鎖関節脱臼で傷んでしまった靱帯の修復には少し不利で、完全脱臼の場合は「脱臼しっぱなし」で早めに動かすという作戦です。

肩鎖関節の場合は脱臼していても、肩を動かせるということから選択できる方法と言えます。

 

そうは言っても、将来的に肩鎖関節部分の痛みや、不安定性(グラグラ感)、軟骨のすり減りなどのリスクが多少高まるというデメリットが考えられます。

早期復帰を目指さないケース

急ぐ必要がないケースでは靱帯の修復が期待できる1から2ヶ月くらいは腕の三角巾や装具などでつり上げて、できるだけ肩鎖関節が整復位に近い状態をキープします。

ただ、そのままでは確実に肩はカタくなっていきますので、カタくならない程度に動かすリハビリをします。

このときも腕全体の重さが肩鎖関節にかからないように、仰向けに寝た状態で肩を動かす訓練がオススメです。

手術をした場合は手術法で異なる

次に手術をした場合ですが、手術をした場合は肩鎖関節が整復位を何かしら(糸や金属、人工靱帯など)でキープできているので、三角巾や装具の必要性は減ります。(それでも手術後は念のため、三角巾をすることが多いです。)

直接肩鎖関節を固定した場合は90°以上は持ち上げない

よくやる方法ですが、肩鎖関節を針金やプレートという金属などで直接固定してしまっている場合は、その金属を抜くまでは、90°は肩を挙げないというのが基本になります。

90°以上になると肩鎖関節の動きが大きくなって、固定しているのに肩鎖関節は動こうとするという矛盾しているかのようなリハビリになってしまいます。

その結果、針金が曲がってしまったり、肩鎖関節自体が傷んでしまったりしますので、注意が必要です。

直接肩鎖関節を固定していない場合は痛みに応じて積極的に動かす

画像引用元:肩関節鏡下手術 (スキル関節鏡下手術アトラス)第1版 文光堂

手術の方法によっては肩鎖関節を直接固定しないことがあります。針金を肩鎖関節を貫かないように入れたり、針金やプレートによる固定をせずに、烏口突起と鎖骨の間の糸や人工靱帯だけで整復位をキープする方法であれば、肩は90°以上挙げても大丈夫です。

そのため、術後、痛みが落ち着いてきた段階で、積極的に角度制限なしで肩を動かすリハビリを開始していきます。

肩鎖関節が脱臼した状態だと何が悪い?

まず治療について考えるときに、極論ですが、「放っておくとどうなるの?」ということ、専門的には自然歴と言いますが、これを知っておく必要があります。

つまり、肩鎖関節が脱臼したままではどうなってしまうのか?

ということですね。

これは、他の脱臼、例えば、肘や肩関節の脱臼のように、
脱臼したままでは痛すぎて全く動かせない・・・
それどころか、周りの神経などにも悪影響が出かねない大変な状態・・・

というのとは、

肩鎖関節脱臼はちょっと違います。

もちろん、脱臼した直後は痛いですが、徐々に痛みがひいてきて、脱臼したままでも肩を痛みなく動かせることはよくあることです。

そんな中で肩鎖関節脱臼がそのままのときにどういう症状が残ってしまうことがあるのか?ということですが、

肩を動かすときに不安定で痛みの原因になり得る

痛みなく動かせることが多いと言いましたが、それでも脱臼の程度によっては肩を動かすときに肩鎖関節部分で鎖骨の先端が不安定に動いて痛みの原因になったり、肩甲骨の動きの異常が出てしまい、痛みの原因になったりします。

これは非常に重要なポイントなんですが、先ほどおさらいした重症度分類が大事になります。

軽症なものであれば、痛みが残りにくいと思われますし、重症であれば手術しないと痛みが残りやすい・・・

そして、軽症と重症の間(type3)が悩ましいということになります。

肩の筋力が落ちる

肩が麻痺したように挙げられない・・・のような、強い筋力低下はほとんどありませんが、アスリートレベルでは気になる筋力低下は起こりえます。

それは理屈で考えれば、筋肉の付着部になっている鎖骨の先端や肩峰の安定性が損なわれるわけですから、脱臼の程度によっては当然考えられる症状です。

見た目が気になる・・・

まず肩鎖関節脱臼のときは、脱臼した鎖骨の先端が飛び出してしまっています。

これは肩を出すようなファッションの時は目立つかもしれません。

そういった美容上の問題も人によっては軽視できませんよね。

保存治療(手術以外の治療)の方法

手術をしない場合はどうするのか?ということですが、できるだけ肩鎖関節脱臼が元の位置に近い状態をキープするということをめざします。

肩鎖関節脱臼の多くのケースは

鎖骨が上
肩甲骨が下

という外れ方をしています。

 

これは肩甲骨から腕全体の重みで肩甲骨が下がってしまっていることを表しています。脱臼していないときは靱帯が支えてくれているわけですが、肩鎖関節脱臼では靱帯が切れているために、このような外れ方をするわけですね。

この下に落ちた肩甲骨を上に上げるためにやることは、三角巾や装具などで腕全体を少しつり上げた状態をキープすることです。

手術をしないと肩鎖関節の完全脱臼はほぼ整復できない

ただ、四六時中、その状態をキープすることは困難ですし、ただ、腕全体を持ち上げただけでは完全に整復することは困難です。

さらに整復位置をよくするために、鎖骨を上から押さえるバンドもついた特殊な装具を使うこともありますが、それでもやはり元に戻す効果は限定的です。

そういった意味で、手術に勝る整復と整復維持方法はないと言えます。

 

結局、手術した方がいいの?しない方がいいの?

ここまで手術をするかしないか?という一番大切な判断に必要な情報をご提示してきました。

そこで、シンプルに言えば、

  • Rockwood分類のtype4以上は手術を積極的に考える
  •  type3は迷う。個人個人でオススメが異なる。
  • 個人個人の違いで考慮するポイントは肩をどれだけ使うか?と美容上の問題を気にするか?

ということになると思います。

ここまで肩鎖関節脱臼で影響することとして、肩鎖関節の不安定性による肩の痛み肩まわりの筋力低下(ある程度高いレベルでの筋力で、日常生活には影響ないことが多い)を解説いたしました。これらを考慮すると、肩をよく使い、負担がかかる肉体労働者、アスリートなどは手術をより積極的に考えるということになります。

 

肩鎖関節脱臼の手術法はたくさんある

肩鎖関節脱臼の手術法は非常にたくさんあります。開発者の先生の名前がついた手術法が多いです。僕が知る限りでも10種類以上ありますし、おそらくいままで発表された手術法で言えば、細かい違いを入れれば100種類を越えるんじゃないかと思うくらいです。

そんな中で一つ一つを覚える必要はありません。

まず、手術で何を達成しようとしているのか?というコンセプトを理解することが必要です。

肩鎖関節脱臼の手術のコンセプトは「靱帯を治す!」

そのコンセプトと言えば、

靱帯(じんたい)を治す

ということです。

肩鎖関節が普段脱臼しないのは、肩甲骨と鎖骨を繋いでいる靱帯が支えているからなんですね。

しかし、肩鎖関節脱臼の時はこの靱帯が切れてしまっています。

特に重要な靱帯が

烏口鎖骨靱帯(うこうさこつじんたい)

という靱帯で、烏口突起(うこうとっき)という肩甲骨の一部と、鎖骨を繋いでいる靱帯です。

画像引用元:肩関節外科の要点と盲点 (整形外科Knack & Pitfalls)第1版 文光堂

これが完全に切れてしまうと、鎖骨と肩甲骨は離れて脱臼状態になってしまいます。

この烏口鎖骨靱帯を治すということがあらゆる肩鎖関節脱臼の基本コンセプトになります。

鎖骨が脱臼してから2–3週以内は手遅れでない

まず手遅れ、手遅れでないということについてわけながら手術のコンセプトを解説していきます。

肩鎖関節脱臼における靭帯の重要性、自己治癒力

鎖骨が脱臼しないように頑張ってくれているのが靭帯になりますが、肩鎖靱帯(けんさじんたい)という肩甲骨の「肩峰」という部分と鎖骨をつなぐ靭帯がまず損傷し、次に肩甲骨の「烏口突起(うこうとっき)」と鎖骨を繋ぐ烏口鎖骨靱帯(うこうさこつじんたい)が断裂してしまいます。

この烏口鎖骨靱帯までが完全に切れてしまうと、肩鎖関節脱臼はより不安定となり、一般的には手術が検討されます。

この烏口鎖骨靭帯も断裂したあと、みずから修復しようという自己治癒力が働きます。

しかし、肩鎖関節が脱臼している状態だと、靭帯の走行していた烏口突起と鎖骨の距離が開いているので、それはかないません。

手術をして肩鎖関節を安定化させる

そこで手術を行うということになります。 その方法はいくつかあります。

烏口鎖骨靱帯を直接、糸で縫合する方法(なかなか縫えないことが多いですが)や烏口突起と鎖骨の間に強い糸を通して関節を安定化させる方法金属(プレートやワイヤー、スクリュー)を使って肩鎖関節を安定化させる方法、それらの組み合わせなどがあります。

これらの手術法の違いによる成績は大きく変わらず、現状としては術者の慣れている方法や術者が一番いいと考えている方法を選ぶことが多いと思います。

 

私の場合は様々な方法を経験してまいりましたが、いまは関節鏡を使って烏口突起と肩鎖関節の間に強い糸を通して固定する方法をとっています。

ケガをしてからだいたい2–3週以内であれば問題なく自己治癒力がはたらき烏口鎖骨靱帯が修復され、肩鎖関節が安定します。

 

他の方法として、具体的に

肩鎖関節をキルシュナー鋼線という針金で仮固定する

肩鎖関節を固定するためにプレートという金属を使う

画像引用元:肩関節の手術 (整形外科手術イラストレイテッド(dvd付))初版 中山書店

というようなことを行います。

鎖骨が脱臼してから1ヶ月以降は手遅れ・・・?

しかし、ケガをして、鎖骨が脱臼してから1ヶ月以上経過していると、特に大切な烏口鎖骨靱帯の自己治癒力が著しく落ちてしまうことになります。

そうなると、ここまで述べたような肩鎖関節を安定化させるような治療では自己治癒力が落ちているので、結果、治らないということになり得ます。

それは例えば、肩鎖関節を安定化させた金属を抜去したり、固定していた糸が切れたりすればまた脱臼してしまうということになります。

一般的にはキズを大きく開けて靭帯を移植する

そうならないようにするには、一般的には少し手術創(キズ)は大きくなりますが、まだ生きている靭帯を烏口突起と鎖骨の間に移植する方法がとられます。

まだ生きている靭帯とは

烏口突起と「肩峰(けんぽう)」という、どちらも肩甲骨の突起をつないでいる烏口肩峰靱帯(うこうけんぽうじんたい)であったり、

鵞足という膝の内側にくっつく腱の一部であったりします。

これはなかなかチャレンジングな手術であり、身体に対する負担も小さくないですね。

関節鏡を中心に使った靭帯移植する手術

肩は関節鏡手術でできる範囲が大きいので、この靭帯の移植の中で烏口肩峰靱帯を移植するのは(正確には移行と言いますが)、関節鏡でやっている先生もいらっしゃいます。

関節鏡を使うことで不十分な治療になるべきではない

ただ、なんでもかんでも関節鏡でやるのは批判が多いのも事実です。

キズの小ささより、しっかりとした手術をして欲しいと思う人はかなり多いと思います。

特にこの靭帯移植の手術の場合に関節鏡を使ってやったという報告を見ると、靭帯への糸のかけ方が強度的に不十分だったり、靭帯の骨への固定性も不安が残る方法だったりします。

工夫次第では低侵襲で十分な手術が出来る

と批判しながらも、私も関節鏡で靭帯を移植(移行)する手術をやっています。

もちろん、先ほど述べたように「関節鏡でやるから不十分になってしまう」ということは避けないといけませんので、そこは独自の工夫をしています。

しっかりと移植靭帯を固定できるのであれば、関節鏡でやる方がスマートで三角筋という大事な筋肉への負担も少なく手術ができます。

まとめ

肩鎖関節脱臼の手術について、した方がいいのか、しなくてもいいのか?

これは僕ら専門医でも「絶対!」という答えは出せないのが現状です。
だからこそ、できるだけ必要な情報を患者さんと医師で共有しながら、
治療方針を決定するのが大切だと考えています。

その助けになれば幸いです。

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  • この記事を書いた人

歌島 大輔

肩/スポーツ領域を得意とする整形外科専門医としての診療/手術・スポーツパフォーマンスアップ、ケガ予防トレーニング等のアドバイス・マインド(脳と心・メンタル)の使い方を指導するコーチングを行っています。

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